紹介カード

※は入力必須項目

あなたのお名前など（紹介者連絡先等）

氏　名※
ふりがな※
性　別※男性 女性
年　齢※
郵便番号※
住　所※
住　所（ふりがな）
電話番号※
携帯電話番号
メールアドレス※

後日、上記の連絡先に、民主党から連絡させていただく場合があります。

あなた以外の紹介者（氏名）※もう1名以上の方の氏名を記入してください。

紹介者1人目
氏　名※
ふりがな※
性　別※男性 女性
年　齢
紹介者2人目
氏　名
ふりがな
性　別男性 女性
年　齢
紹介者3人目
氏　名
ふりがな
性　別男性 女性
年　齢

候補者としてふさわしいと思われる方（被紹介者）について。

氏　名※
ふりがな※
性　別※男性 女性
年　齢※ （推定でも可）

【上記の候補者に関してあなたが知っていること】

住んでいる場所
職業・活動など
その他

【何の選挙、どこの選挙区から立候補してもらいたいですか？】

選挙種別県議会議員選挙 岡山市議会議員選挙
選挙区選挙区

【なぜ、立候補してもらいたいと思っているのですか？】

推薦理由※

【推薦される方に、あなたからご紹介いただいたことをお話ししてもいいですか？】※

はい いいえ